尽管多数乳腺疾病能通过镜下评估进行诊断，一些乳腺病变由于其不典型的病理特征以及病变与病变之间的形态学重叠性，导致了一定程度的诊断困难。对于这些病例，免疫组化染色(IHC)是一种非常有用的辅助工具。但是，IHC不能取代组织形态学诊断，它们只能是在结合临床和形态学的基础上，协助病理医师做出正确诊断乳腺原位癌和浸润性癌的根本区别在于癌细胞是否已经穿越肌上皮细胞和基底膜进入周围间质组织。免疫组化不仅在疾病诊断中，在疾病的鉴别诊断、术后治疗中都非常有帮助。

一、导管原位癌和小叶原位癌

由于导管原位癌( DCIS)和小叶原位癌( LCIS)有不同的临床表现，它们的临床处理(包括影像检查、临床随访以及外科治疗)也很不一样，所以对它们的鉴别诊断十分重要。在多数情况下，仔细评估HE 切片就能给出明确诊断。但小叶原位癌中的旺炽性小叶原位癌和多形性小叶原位癌与低级别或高级别伴中央坏死的导管原位癌，有时候很难区别。这时，IHC标记物可以帮助鉴别诊断。

二、普通型导管增生和非典型导管上皮增生/低级别DCIS

普通型导管增生(UDH)是一种混合细胞的导管内增生，包括腺腔上皮、肌上皮细胞以及化生性上皮细胞，它不是癌前病变，也不具有特别的分子学特征。非典型导管上皮增生/低级别 DCIS是单一的腺腔上皮细胞增生，是克隆性生长，属于癌前病变。它的病变细胞一般较小，有较高的一致性。最常用于鉴别诊断的IHC标记物是 CK5/6。UDH由于是多种细胞同时增生，CK5/6着色应该是在肌上皮中间细胞和腺中间细胞混合存在;ADH由于只是单一的腺腔细胞增生，CK5/6阴性，只在周围的肌上皮细胞中有表达。

A:原位癌管壁肌上皮 p63(+)，浸润性癌 p63(－)

B:ACC CD117(+)

C:MGA S-100(+)  

A:LCIS E-cadherin(－)

B:LCIS 癌细胞质 p120(+)

C:多形性小叶原位癌 E-cadherin(－)

D:多形性小叶原位癌p120 细胞质(+)

三、 鉴别各类乳头状病变

多数情况下，乳头状病变的诊断不需要IHC辅助，但如果存在硬化性改变或旺炽性增生，正确诊断乳头状病变可能非常困难，这时IHC标记很有帮助。①导管内乳头状瘤:其纤维血管轴心衬覆肌上皮细胞，如果有ADH/DCIS 区域存在，则纤维血管轴心局部消失，被筛状或实性的低级别肿瘤细胞取代。②导管内乳头状癌:纤维血管轴心上肌上皮细胞消失，但周围管壁的肌上皮仍然存在，通常为低级别肿瘤细胞 。③实性乳头状癌 :它通常以单个较大的肿瘤或多个小肿瘤巢组成，它的细胞通常为低级别，或梭形或浆细胞样，常常有黏液存在;另外一大特点是纤维血管轴心不明显，60% ～70%的SPC有不同程度的神经内分泌标记表达。它的周围管壁肌上皮可以存在，也可以消失。只要SPC癌巢周围的管壁是光滑的，仍然属于原位癌。④包裹性乳头状癌：纤维血管轴心和周围管壁的肌上皮细胞同时消失、病变周围有一层很厚的纤维囊壁。

A:IP 纤维血管轴心和管壁肌上皮 CK5/6(+)

B:IPC 纤维血管轴心肌上皮 CK5/6(－)

C:SPC 纤维血管轴心肌上皮 CK5/6(－)

D:EPC 纤维血管轴心和管壁肌上皮 CK5/6(－)

四、乳腺转移性癌鉴别诊断的特异性标记物

这些IHC标记物对鉴别转移性乳腺肿瘤特别有帮助，但需要注意它们的特异性和敏感性各不相同，所以运用时最好是采用几个标记物联合检测。但如果有原发癌可以比较，IHC往往可以不用。①GATA3:在乳腺癌和膀胱癌为高表达，在非三阴性的乳腺癌中100% 表达，但在三阴性乳腺癌中只有60%～70%表达。注意，除膀胱癌外，少数胰腺癌也可以有阳性表达 。②Mammaglobin:在50%的乳腺癌中表达。它的表达可以很局部。有报道，它在非三阴性肿瘤中比 GCDFP-15 更敏感。③GCDFP-15:敏感性大约50%左右，但它的特异性 ＞90%，特别是在小叶病变和大汗腺化生的病变中。④EＲ:在70% ～80%的乳腺肿瘤中有表达(图6B)。它的表达与肿瘤的分化程度成正相关，所以，如果一个分化很好的转移癌EＲ阴性，那来自乳腺的可能性极小。

五、ER、PR、HER2 伴随诊断

临床对这些伴随诊断的准确性要求非常高，因为准确性将直接影响患者的临床治疗方案。其中包括很多因素，如冷缺血时间(＜60 min)、固定时间(6 ～72h)、固定液(中性甲醛)和病理医师的判读能力 等，都可能直接影响到检测结果的准确性 。①ER、PR:所有的导管原位癌和浸润癌都需要检测 EＲ、PＲ，最好的报告形式应该包括百分比和染色强度。它们的表达程度与癌细胞的分化成正比。小叶癌、小管癌、乳头状瘤和低级别浸润性癌(NOS)EＲ和PＲ多为阳性。②HER2:所有浸润性癌，包括微浸润癌和复发的乳腺癌都必须检测 HEＲ2。病理报告应该用阴性(0，1 +)、临界性(2 +) 和阳性(3+) 表示。HER2 + 病例需要进一步 FISH 检测。HER2的表达与肿瘤细胞的分化和 ER/PR 的表达成反比。如发现HEＲ2在低级别的乳腺癌中过表达，一定要进行复查。

A:小管癌 ER(+)

B:微乳头状癌 Her2(3+)

总结：免疫组化对乳腺病理诊断十分重要，包括伴随诊断和辅助诊断。在病理诊断中，IHC结果必须与镜下特征、临床病史相结合，才可能最大限度地发挥它的作用。